購入 ⑤保険計画のご確認
　
取引ガイド
　
　Step 5-D.「売買契約の準備をする」
御中オンチュウ 　不動産を購入するため保険計画ケイカク相談の申込を致します。
　
(1) 物件内容
物件ブッケン 種　　目 土地・新築（一戸イッコ建ダテ・マンション）・中古（一戸建・マンション）・他（　　　　　　）
所　　在 　
土地 地　　番 　 建物 番　　号 　
地　　目 　 種　　目 　
権　　利 1.所有権 2.地上権 3.賃借権   構　　造 　　　　　造　　階建　　　葺
地　　積 　　　　　　　㎡（　　　　坪） 延　　床 　　　　　　　㎡（　　　　坪）
　
(2) 支払シハライ方法ホウホウ
金額合計 　 返済ヘンサイ期間キカン　　　年希望 　 　 　 　 　 　 　 　 円エン
内訳 手付金額 自己資金 　 　 　 　 　 　 　 　 円エン ローン 　 　 　 　 　 　 　 　 円エン 　 　 　 　 　 　 　 　 円エン
中間金額 自己資金 　 　 　 　 　 　 　 　 円エン ローン 　 　 　 　 　 　 　 　 円エン 　 　 　 　 　 　 　 　 円エン
残代金額 自己資金 　 　 　 　 　 　 　 　 円エン ローン 　 　 　 　 　 　 　 　 円エン 　 　 　 　 　 　 　 　 円エン
　
(3) 本人ホンニン記入キニュウ欄ラン（以下は、必ずご本人が確認の上、署名ショメイ捺印して下さい）
お申込者 個人 お名前(ﾌﾘｶﾞﾅ) 年令 生　年　月　日
印　　 才 年　　月　　日
ご住所(ﾌﾘｶﾞﾅ) 自宅 TEL 　
〒 自宅 FAX 　
E-MAIL 　
現在住居 1.自己ジコ所有　　2.両親宅　　　3.借家 居住年数 年　　ヶ月
ご家族数 1.独身　　　　2.既婚（扶養　有・無） 本人含め 人
1.奥様　　才　2.子供　　才（男・女）　　才（男・女）　　才（男・女）3.両親リョウシン　　才サイ
勤務 勤務先名 　 勤務 TEL 　
所在地 　 勤続年数 年　　ヶ月
税込年収 万円
勤務形態 1.会社員　　　2.役員　　　　3.自営 健康保険 社保・国保・共済キョウサイ
　
窓口業者 株式会社　大上エステート 住　　所 茨城県牛久市ひたち野東28街区2
担 当 者 　 Ｔ Ｅ Ｌ ０２９８－７４－５５５５
　
注）ご一読イチドク下クダさい
　下記カキ内容ナイヨウに同意ドウイ頂イタダけませんと、事前ジゼン審査シンサが行オコナえませんので予アラカジめご了承下さい。
＜同意しますか？＞
　この申込に関して御社シャが取引上の判断をするにあたっては、御社シャの加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関に、私及び保証人予定者の信用情報が登録されている場合には、御社シャがそれを利用する事を同意します。尚、保険ホケン協会の運営する個人情報センターを利用した場合には、その利用した日等が当該情報機関に登録され、加盟会員が登録日から３ヶ月を超えない期間、それを取引上の判断のため利用する事に同意します。
　上記内容に依り審査させて頂きます。万一、審査基準に合致しない場合、保険をお断りする事がございますので予めご承知おき下さい。尚、審査にあたっては、信用情報機関から得た残高やお支払い状況などの情報も参考にしておりますので、ご自身の情報や信用情報機関の役割、目的などの詳しい内容についてお知りになりたい場合は各情報機関の相談窓口へお問い合わせ下さい。